ANAMNESE.

SCHUTZIMPFUNG GEGEN COVID-19 & GRIPPE

Bitte füllen Sie diesen Anamnese- und Einwilligungsbogen vor Ihrem Impftermin vollständig aus. Ihre Angaben werden nach dem Absenden sicher übermittelt und stehen der Apotheke vor Ihrem Termin zur Verfügung. Bitte bringen Sie zu Ihrem Impftermin Ihren Impfausweis mit.

Wir impfen ausschließlich Personen ab 18 Jahren. Kann die zu impfende Person nicht selbst einwilligen, beantwortet die einwilligungsberechtigte Person die entsprechenden Angaben.

Impfstoffe: COVID-19 – variantenangepasster mRNA-Impfstoff. Grippe – Influenza-Impfstoff der aktuellen Saison.

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- Schritt 1 von 3

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GEWÜNSCHTE IMPFUNG

GEWÜNSCHTE IMPFUNG *

COVID-19 · mRNA-Impfstoff
Grippe · Influenza-Impfstoff

FRAGEN ZU IHRER GESUNDHEIT

1. Sind Sie zurzeit akut erkrankt und haben Fieber? *

Ja
Nein

2. Wurden Sie in den letzten 14 Tagen geimpft? *

Ja
Nein

Falls ja, wogegen? *

3. Hatten Sie in den letzten 6 Monaten eine nachgewiesene Influenza- oder COVID-19- Infektion? *

Ja
Nein

Fieber? COVID-19 am:

Falls ja, wann: *

4. Ist bei Ihnen in den nächsten 3 Tagen eine Operation geplant? *

Ja
Nein

5. Hatten Sie nach einer früheren Impfung (z. B. gegen COVID-19 oder Grippe) eine allergische Reaktion, hohes Fieber, einen Kreislaufkollaps oder andere ungewöhnliche Reaktionen? *

Ja
Nein

Falls ja, welche? *

6. Haben Sie ein geschwächtes Immunsystem? *

Ja
Nein

Zum Beispiel durch eine Erkrankung, eine Chemotherapie oder Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken.

Falls ja, wodurch? *

7. Haben Sie eine Blutgerinnungsstörung oder nehmen Sie blutverdünnende Medikamente? *

Ja
Nein

8. Haben Sie bekannte Allergien? *

Ja
Nein

Zum Beispiel gegen Hühnereiweiß oder Bestandteile eines Impfstoffs.

Falls ja, welche? *

9. Sind Sie schwanger? *

Ja
Nein

EINWILLIGUNG

IHRE ERKLÄRUNG

Ich habe die Aufklärungsinformationen zur Impfung gegen COVID-19 mit mRNA-Impfstoff bzw. zur Impfung gegen Grippe (Influenza) zur Kenntnis genommen:

Grippe • Deutsch | Grippe • Weitere Sprachen | COVID-19 • Deutsch | COVID-19 • Englisch

BITTE EINE DER BEIDEN OPTIONEN WÄHLEN: *

Ich willige ein in die vorgeschlagene(n) Impfung(en) gemäß meiner Auswahl auf Seite 1.
Ich lehne die Impfung ab.

Ort: *

Datum: *

Unterschrift der zu impfenden Person: *

Unterschrift löschen

Kann die zu impfende Person selbst einwilligen? *

Ja
Nein

FALLS DIE ZU IMPFENDE PERSON NICHT SELBST EINWILLIGEN KANN

Bitte unterschreiben Sie in diesem Fall als einwilligungsberechtigte Person (Vorsorgebevollmächtigte/r oder Betreuerin/Betreuer) und geben Sie Ihre Kontaktdaten an.

Name: *

Vorname

Nachname

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E-Mail: *

Ort: *

Datum: *

Unterschrift: *

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DATENSCHUTZINFORMATION

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

im Rahmen Ihrer Schutzimpfung bei uns erheben wir, die Mehringplatz Apotheke, Mehringplatz 12, 10969 Berlin, Inhaber Dr. Stefan Rézépa, als Verantwortliche personenbezogene Daten von Ihnen. Wir verarbeiten Ihre Angaben zu Name, Anschrift, Geburtsdatum, Versichertennummer und Krankenversicherer, um die Impfung bei Ihnen durchführen zu können, diese zu dokumentieren und unsere Leistung bei Ihrem Versicherer später abrechnen zu können. Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung ist Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO in Verbindung mit den Vorschriften des SGB V zur Durchführung von Schutzimpfungen in Apotheken (Abwicklung des Behandlungsvertrags). Diese Daten werden 10 Jahre lang aufbewahrt und anschließend gelöscht.

Für Zwecke der Feststellung der Inanspruchnahme von Schutzimpfungen und von Impfeffekten (Impfsurveillance) werden dem Robert Koch-Institut gemäß Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO i. V. m. § 13 Abs. 5 IfSG die dort benannten Daten übermittelt. Die Bereitstellung Ihrer Daten ist grundsätzlich freiwillig. Ohne die Angaben zur Person können wir die Impfung jedoch nicht durchführen. Als betroffene Person haben Sie das Recht auf Auskunft über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten und auf Berichtigung unrichtiger Daten sowie auf Löschung, sofern einer der in Art. 17 DSGVO genannten Gründe vorliegt, z. B. wenn die Daten für die verfolgten Zwecke nicht mehr benötigt werden. Sie haben zudem das Recht auf Datenübertragbarkeit sowie auf Einschränkung der Datenverarbeitung. Ferner haben Sie das Recht, sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren. Bei Fragen zum Datenschutz können Sie sich jederzeit an uns wenden, per E-Mail an mehringplatz@apotheke.berlin oder telefonisch unter 030 2511027.

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